Observatoire du médicament, des dispositifs médicaux et de l'innovation thérapeutique

Never events

Main rouge
L’ANSM a listé 12 Never Events, 12 événements indésirables évitables devant être prévenus par la mise en place d’un système de management de la qualité et de gestion du risque du circuit du médicament adéquat (liste disponible sur le site de l'ANSM).

L'OMEDIT recense, pour chaque Never Eventles outils communiqués par l’ANSM et les différents OMEDITs ainsi que les actions correctives ou préventives mises en place par les établissements de la région : 
  1. Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
  2. Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
  3. Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque
  4. Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
  5. Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
  6. Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
  7. Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
  8. Erreur d’administration d'insuline
  9. Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
  10. Erreur d’administration de gaz à usage médical
  11. Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…)
  12. Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie
[Remarque : ces outils peuvent vous aider à la rédaction de documents internes à votre établissement. Ils n’engagent aucunement la responsabilité des auteurs et hébergeurs] 


Retrouvez également notre 
affiche récapitulative des 12 Never Events à utiliser et à partager !

Affiche never events
Affiche récapitulative des 12 Never Events (OMEDIT Pays de Loire, 2019)

Vous aussi, n'hésitez pas à nous communiquer vos outils développés pour prévenir la survenue des Never Events.

omedit.pdl@chu-nantes.fr

Merci aux établissements de la région ayant déjà contribué!

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