Observatoire du médicament, des dispositifs médicaux et de l'innovation thérapeutique

Never events

L'OMEDIT réalise un recensement des actions correctives ou préventives mises en place par les établissements de la région.

Never_events

La liste des 12 "never events" est disponible sur le site de l'ANSM.

Remarque : les documents ci-après relatifs aux "never events" ne sont que des outils d’aide à la réalisation de documents internes validés par chaque établissement. En aucun cas la responsabilité des auteurs ni des hébergeurs ne peut être engagée.

Parmi les actions recensées, vous retrouverez également les outils proposés par l'ANSM et par d'autres OMEDIT. Nous remercions tous les établissements de la région qui ont accepté de partager leurs documents.

  1. Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
  2. Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
  3. Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque
  4. Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
  5. Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
  6. Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
  7. Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
  8. Erreur d’administration d'insuline
  9. Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
  10. Erreur d’administration de gaz à usage médical
  11. Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…)
  12. Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique  (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie

  1. Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
    1. Carnet patient "Vous et votre traitement anticoagulant par AVK" (ANSM)
    2. quizz à l'attention des patients "Vous prenez un traitement anticoagulant : testez vos connaissances pour la surveillance et la sécurité de votre traitement" (ANSM)
    3. Plaquette à destination des patients (Pôle Santé Sud, Le Mans
    4. Anti-Vitaminiques K (AVK) : Module de e-learning de l'OMEDIT Centre (décembre 2014)
    5. Anticoagulants Oraux Directs (AOD) : Module de e-learning de l'OMEDIT Centre (avril 2015)
  2. Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
    1. Affiche (2017) concernant l'administration du chlorure de potassium (ANSM) : diffusion avec rangement séparé dans les unités de soins et étiquetage d'alerte (CH Beaugeois Vallée, Baugé-en-Anjou)
    2. Critères de bonnes pratiques pour la prévention des erreurs d'administration de KCl et note d'information (ECHO, Bretagne-Pays de la Loire)
    3. Module de e-learning de l'OMEDIT Centre (décembre 2013)
    4. Grilles d'autoévaluation du circuit, synthèse des mesures barrières existantes et grilles d'audit sur le site de l'OMEDIT Bretagne (janvier 2016)
  3. Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque
    1. Analyse de risque et mode opératoire d'administration des médicaments du chariot d'urgence (ECHO, Bretagne-Pays de la Loire)
    2. Mode opératoire "dilution et préparation seringue d'héparine non fractionnée pour perfusion IV" et étiquettes préimprimées (CHU Nantes)
  4. Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
    1. Module de e-learning de l'OMEDIT Centre (décembre 2013)
    2. Pictogramme indiquant les préparations destinées à la voie intrathécale (Clinique Victor Hugo, le Mans)
  5. Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
  6. Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
  7. Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
    1. Modalité de prise des comprimés de méthotrexate (Pôle Santé Sud, Le Mans) ; fiche délivrée au patient
    2. Module de e-learning de l'OMEDIT Bretagne (novembre 2014)
  8. Erreur d’administration d'insuline
    1. Procédure "gestes techniques chez le patient diabétique" (CH Beaugeois Vallée, Baugé-en-Anjou)
    2. Module de e-learning "Prévenir les erreurs médicamenteuses liées à l'insuline" de l'OMEDIT Centre (novembre 2014)
    3. Module de e-learning "Bon usage des insulines et de leurs stylos" de l'OMEDIT Centre (décembre 2014)
    4. Modules de e-learning "Ajuster les doses d'insuline" de l'OMEDIT Bretagne (mai 2015 / mars 2016)
    5. Synthèse des mesures barrières existantes de l'OMEDIT Bretagne (janvier 2015)
    6. Grille d'auto-évaluation de l'insuline en établissement de soins de l'OMEDIT Bretagne (janvier 2015)
    7. Vidéo présentant le bon usage des stylos à insuline en établissement de soins de l'OMEDIT Bretagne (janvier 2015)
    8. Points de vigilance lors de l'administration de l'insuline (CHS de Blain)
  9. Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
    1. Analyse de risque et mode opératoire d'administration des médicaments du chariot d'urgence (ECHO, Bretagne-Pays de la Loire)
    2. Harmonisation de l'identification et de l'étiquetage des seringues de médicaments anesthésiques dans les blocs opératoires et aux urgences/USC (CH Saumur)
  10. Erreur d’administration de gaz à usage médical
    1. Changement des couleurs de bouteilles de gaz : plan d'actions et note d'information (Clinique urologique Atlantis, Nantes)
    2. Analyse de scénario - Film "Y'a d'l'eau dans le gaz" de l'OMEDIT Haute-Normandie (janvier 2016)
    3.  Outils proposés par l'OMEDIT Bretagne - e-learning, vidéo, grille d'auto-évaluation (mai 2016)
  11. Erreur de programmation des dispositifs d’administration  (pompes à perfusion, seringues électriques…
    1. Documents et outils proposés par l'OMEDIT Bretagne : grille d'auto-évaluation des circuits, synthèse des mesures barrières existantes, glossaire des principaux dispositifs, modèles d'étiquette et e-learning (juin 2015)
  12. Erreur lors de l’administration ou l’utilisation  de petits conditionnements unidoses en matière plastique  (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie
    1. Point d'information concernant les risques de confusion lors de l'uitlisation d'unidoses (ANSM) : affichette et poster (novembre 2014) 
    2. Note d'information concernant un changement d'étiquettes pour diminuer le risque de confusion entre unidoses de NaCl injectable et NaCl pour le rinçage de plaies (ECHO, Bretagne-Pays de la Loire)
 
Agenda
2ème Journée Régionale des Référents en Antibiologie
Formation à la conciliation médicamenteuse
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