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Perfusion à domicile – PERFADOM

Page publiée le 24 mai 2023

Un travail collaboratif a été mené par le réseau des OMEDIT : le RESOMEDIT, afin d’accompagner la pertinence des modes de perfusion à domicile et les bonnes pratiques des systèmes de perfusion à domicile (PERFADOM). Ont ainsi été élaborés :

  • un algorithme d’aide à la prescription permettant d’orienter le choix des professionnels vers des modalités optimales de perfusion (en partenariat avec EUROPHARMAT). Les critères prennent en compte le nombre et la durée de perfusion, la nature du médicament perfusé et les données de mobilité du patient ;
  • un guide de bonnes pratiques de perfusion, précisant les modalités de perfusion (mode d’administration à privilégier, modalité de dilution et d’administration…) pour les médicaments les plus souvent prescrits à domicile.
 
 

Algorithme d’aide à la prescription

 

L’arbre décisionnel, présenté ci-dessous, permet d’orienter vers un des 3 modes de perfusion à domicile de la nomenclature “LPP PERFADOM” (perfuseur par gravité, diffuseur portable, système actif électrique). Il est établi à partir de différents critères de pertinence : durée et nombre de perfusions, paramètres cliniques et critères liées à la molécule à administrer.

Algorithme d’aide à la prescription de perfusion à domicile PERFADOM (RESOMEDIT, mai 2021)
 
 

Guide de bonnes pratiques de perfusion à domicile

 

Un guide de bonnes pratiques a été élaboré pour les médicaments les plus souvent prescrits à domicile et éligibles à la nomenclature LPP PERFADOM. Pour chaque médicament, des recommandations sur la dilution, la posologie, la reconstitution, la voie et les modes d’administration adéquats sont renseignés.

Vous pouvez télécharger ce guide sous format Excel ou cliquer sur le médicament souhaité dans la liste ci-dessous :

Guide de bonnes pratiques de perfusion PERFADOM pour les médicaments les plus souvent prescrits à domicile (RESOMEDIT, mars 2023)

Classe ATC : Anti-infectieux à usage systémique

Autres classes ATC :

 

Autres documents utiles

Cahier n°30 : Prescription hospitalière et bonne dispensation en ville – Perfusions (EUROPHARMAT / ACL, 2021)
 
 
 

Amikacine

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville et hôpital : rétrocession
Prescription Hospitalière
Reconstitution (solvant et volume) EPPI :
– 1 g dans 5 mL
– 500 mg dans 4 mL
– 250 mg dans 2 mL
Ou prêt a l’emploi
Posologie (dose et fréquence de perfusion) 25 à 30 mg/kg en perfusion de 30 min en dose unique journalière
Voie IV
Dilution NaCl 0,9 %
Concentration maximale : 10 mg/mL
Mode d’administration préconisé Gravité 30 min
Commentaire Voie IM possible. Pas d’IVD, ni de SC.
Index thérapeutique étroit
Efficacité concentration dépendante
Surveillance : Dosage pic plasmatique si besoin et concentrations résiduelles si durée > 5 jours ou insuffisance rénale

 

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Amoxicilline

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Reconstitution (solvant et volume) EPPI :
– 1 g dans 20 mL
– 2 g dans 40 mL
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Posologie standard : 50 à 100 mg/kg/j toutes les 6 à 8 h

Forte posologie :
– Administration discontinue : 100 à 200 mg/kg/j toutes les 4 heures en perfusion de 30 min
– Administration continue : 100 à 200 mg/kg/j après une dose de charge de 2 g sur 1 heure

NE PAS DEPASSER 12 g/j
Voie IV
Dilution Si administration discontinue ou perfusion continue : NaCl 0,9 %
Concentration maximale : 20 mg/mL
Mode d’administration préconisé En cas d’administration discontinue :
– 1 g : Gravité 30 min
– 2 g : Gravité 30 minEn cas de perfusion continue et en fonction de la mobilité du patient :
– Pompe sur 12 h (respecter la concentration maximale)
Commentaire Mode d’administration par diffuseur non recommandé compte-tenu de l’absence de données de stabilité physico-chimiques à 37°C
Hyperhydratation si > 2 g par perfusion pour diminuer le risque de cristallurie
Voies IM et IVD lente possibles en l’absence d’autres alternatives

 

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Amoxicilline + acide clavulanique

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Reconstitution (solvant et volume) EPPI :
– 1 g dans 20 mL
– 2 g dans 20 mL
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Posologie standard :
– 1 g/0,2 g toutes les 8 à 6 h en perfusion de 30 minForte posologie :
– 2 g/0,2 g toutes les 8 h en perfusion de 30 min
Voie IV
Dilution 1 g ou 2 g : si gravité NaCl 0,9 % 100 mL
Concentration maximale : 20 mg/mL
Mode d’administration préconisé – 1 g/0,2 g : Gravité 30 min
– 2 g/ 0,2 g : Gravité 30 min
Commentaire Stabilité altérée avec le G5%
Durée max de perfusion : 60 min
Ne pas dépasser 1200 mg/j d’acide clavulanique/j (attention : présentation à 1 g/200mg et 2 g/200mg)
Voie IVD lente possible en l’absence d’autres alternatives

 

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Amphotéricine B (FUNGIZONE)

 

Conditions de prescription et de délivrance Hôpital : rétrocession
Prescription Hospitalière
Reconstitution (solvant et volume) EPPI : 50 mg dans 10 mL
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Dose-test initiale de 1 mg puis 0,3 mg/kg 1 fois par jour
La dose peut éventuellement être augmentée en fonction de la situation clinique du patient.
Voie IV
Dilution G5%
INCOMPATIBILITE NaCl
Dose test : 1 mg dans 20 mL de G5%
Perfusion : concentration maximale = 0,1 mg/mL
Mode d’administration préconisé Dose test : IV lente (20-30 minutes)

Pompe administration en 2 à 6 h
Mode d’administration alternatif Gravité en 2 à 6 h si envisageable
Commentaire Ce médicament ne doit pas être administré par une ligne intraveineuse ayant contenu du chlorure de sodium à 0,9 % sauf si cette ligne a d’abord été rincée avec une solution injectable de glucose.
Compte-tenu des risques allergiques, une dose-test initiale (1 mg dans 20 mL de soluté glucose à 5 %) peut être administrée par voie intraveineuse pendant 20 à 30 minutes. La température, le pouls, la respiration et la pression artérielle seront enregistrés toutes les 30 minutes pendant 2 à 3 heures.
Une filtration membranaire « in-line » peut être utilisée pour la perfusion; cependant, le diamètre moyen du pore de la membrane filtrante ne devra pas être inférieur à 1 µm afin de permettre le passage de la dispersion colloïdale.

 

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Amphotéricine B liposomale (AMBISOME)

 

Conditions de prescription et de délivrance Hôpital : rétrocession
Prescription Hospitalière
Reconstitution (solvant et volume) EPPI : 50 mg dans 12 mL
Agiter vigoureusement le flacon pendant au moins 30 secondes jusqu’à dispersion complète
Posologie (dose et fréquence de perfusion) 3 mg/kg 1 fois par jour
La dose peut éventuellement être augmentée en fonction de la situation clinique du patient.
Voie IV
Dilution Glucose 5 %
INCOMPATIBLE NaCl
Concentration comprise entre 0,20 mg/mL à 2 mg/mL d’amphotéricine.
Utiliser le filtre de 5 microns fourni pour injecter la suspension d’Ambisome reconstituée dans la poche de G5 %.
Mode d’administration préconisé Gravité 30-60 min (prolonger la durée si perfusion mal tolérée)
Mode d’administration alternatif Pompe (si perfusion de 2 à 4 heures en cas de posologie supérieure à 3 mg/kg/j)
Commentaire Ce médicament ne doit pas être administré par une ligne intraveineuse ayant contenu du chlorure de sodium à 0,9 % sauf si cette ligne a d’abord été rincée avec une solution injectable de glucose
Une membrane filtrante sur le trajet du cathéter peut être utilisée lors de la perfusion intraveineuse de ce médicament. Cependant, le diamètre moyen des pores du filtre ne devra pas être inférieur à 1,0 micron.
Absence de données de stabilité en diffuseur.

 

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Amphotéricine B lipidique (ABELCET)

 

Conditions de prescription et de délivrance Hôpital : rétrocession
Prescription Hospitalière
Reconstitution (solvant et volume) Suspension prête à l’emploi
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Dose-test initiale : 1 mg puis 5 mg/kg 1 fois par jour
La dose peut éventuellement être augmentée en fonction de la situation clinique du patient.
Voie IV
Dilution Glucose 5 % (250 mL minimum)
INCOMPATIBLE NaCl
Utiliser l’aiguille munie d’un filtre de 5 microns fournie pour injecter chaque flacon d’Abelcet dans la poche de G5 %
Concentration de 0,2 mg/mL
Mode d’administration préconisé Dose test : IV lente (15 minutes)
Pompe : 2,5 mg/kg/heure
Commentaire Absence de données de stabilité en diffuseur
Un filtre sur la ligne de perfusion peut être utilisé pour perfuser ce médicament. Le diamètre des pores ne devra pas être inférieur à 5,0 microns.

 

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Aztréonam

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Reconstitution (solvant et volume) EPPI
– 1 g dans 3 mL si perfusion
– 1 g dans 10 mL si IVD
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Posologie standard :
Administration discontinue :
– 1 g toutes les 8 h en perfusion de 30 min
Administration continue
– 2 g par jour après dose de charge de 2 g en perfusion de 30 minForte posologie :
Administration discontinue
– 2 g toutes les 6 h en perfusion de 30 min
Administration continue :
– ≥ 6 g/j après une dose de charge de 2 g en perfusion de 30 min
Voie IV
Dilution Si gravité : NaCl 0,9 % 100 mL
Si diffuseur : NaCl 0,9 %
Concentration maximale : 50 mg/mL
Mode d’administration préconisé Perfusion continue :
Diffuseur sur 24 h (respecter la concentration maximale)Administration discontinue :
– 1 g : Gravité 30 min
– 2 g : Gravité 30 min
Commentaire Ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments ou antibiotiques.
Voies IM et IVD lente possibles en l’absence d’autres alternatives.

 

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Caspofungine

 

Conditions de prescription et de délivrance Hôpital : rétrocession
Prescription Hospitalière
Reconstitution (solvant et volume) EPPI :
– 50 mg dans 10,5 mL
– 70 mg dans 10,5 mL
Posologie (dose et fréquence de perfusion) J1 : 70 mg 1/j
A partir de J2 : 50 mg 1/jour (sauf si poids > 80 kg : 70 mg 1/jour)
Voie IV
Dilution 50 mg : NaCl 0,9 % 100 mL
70 mg : NaCl 0,9 % 250 mL
(Ne pas utiliser des solutions contenant du glucose)
Concentration maximale : 0,5 mg/mL
Mode d’administration préconisé Gravité 60 minutes
Mode d’administration alternatif En cas de mobilité du patient :
– 50 mg : Diffuseur volume minimal de 100 mL – 60 minutes
– 70 mg : Diffuseur volume minimal de 250 mL – 60 minutes
Commentaire Solution concentrée reconstituée : peut être conservée jusqu’à 24 heures à une température ne dépassant pas 25°C.
Ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments.
A partir de J2 : 70 mg 1/jour si association avec un inducteur enzymatique.

 

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Céfépime hors infection à Pseudomonas spp

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Prescription Hospitalière
Reconstitution (solvant et volume) EPPI :
– 1 g dans 10 mL
– 2 g dans 10 mL
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Posologie standard :
– 1 g toutes les 8 heures en perfusion de 30 minutesForte posologie :
Administration discontinue :
– 2 g toutes les 8 heures en perfusion de 30 minutes
Administration continue :
– ≥ 4 g/j après une dose de charge de 2 g en perfusion de 30 minutes
Voie IV
Dilution Si gravité : NaCl 0,9 % 100 mL
Pour la pompe : NaCl 0,9 % – concentration maximale : 125 mg/mL
Mode d’administration préconisé Perfusion continue :
– Pompe : sur 24 heures (respecter la concentration maximale)
Administration discontinue :
– 1 g : Gravité 30 min
– 2 g : Gravité 30 min
Commentaire Mode d’administration par diffuseur non recommandé compte-tenu de l’absence de données de stabilité physico-chimiques à 37°C.
Peut prendre une coloration jaune ambrée sans perte d’activité. Ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments.
Possibilité d’administration du 1 g en IM profonde.
Voie IVD lente possible en l’absence d’autres alternatives.

 

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Céfépime dans les infections à Pseudomonas spp

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Prescription Hospitalière
Reconstitution (solvant et volume) EPPI :
– 1 g dans 10 mL
– 2 g dans 10 mL
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Forte posologie :
Administration discontinue :
– 2 g toutes les 6 heures en perfusion de 30 minutes
Administration continue :
– ≥ 6 g/j après une dose de charge de 2 g en perfusion de 30 minutes
Voie IV
Dilution Si gravité : NaCl 0,9 % 100 mL
Pour la pompe : NaCl 0,9 % – concentration maximale : 125 mg/mL
Mode d’administration préconisé Perfusion continue :
– Pompe : sur 24 heures (respecter la concentration maximale)
Administration discontinue :
– Gravité 30 min
Commentaire Mode d’administration par diffuseur non recommandé compte-tenu de l’absence de données de stabilité physico-chimiques à 37°C.
Peut prendre une coloration jaune ambrée sans perte d’activité. Ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments.
Possibilité d’administration du 1 g en IM profonde.

 

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Céfoxitine

 

Conditions de prescription et de délivrance Hôpital : rétrocession
Prescription Hospitalière
Reconstitution (solvant et volume) EPPI :
– 1 g dans 10 mL
– 2 g dans 10 mL
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Administration continue :
– ≥ 8 g/jour après une dose de charge de 2 g sur 30 minutes
Voie IV
Dilution G 5 %
Concentration maximale : 125 mg/mL
Mode d’administration préconisé Perfusion continue :
– Pompe sur 12 heures (respecter la concentration maximale)
Commentaire Mode d’administration par diffuseur non recommandé compte-tenu de l’absence de données de stabilité physico-chimiques à 37°C.
Voie IVD lente possible en l’absence d’autres alternatives.

 

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Ceftazidime

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Prescription Hospitalière
Reconstitution (solvant et volume) EPPI :
– 1 g dans 10 mL
– 2 g dans 10 mL
(Facteur de déplacement dégagement gazeux)
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Posologie standard :
Administration discontinue :
– 1 g toutes les 8 heures en perfusion de 30 minutes
Administration continue :
– 2 g/jour après une dose de charge de 2 g en perfusion de 30 minutesForte posologie :
Administration discontinue :
– 2 g toutes les 8 heures en perfusion de 30 minutes
Administration continue :
– ≥ 4 g/jour après une dose de charge de 2 g en perfusion de 30 minutes
Voie IV
Dilution Gravité : NaCl 0,9 % 100 mL (concentration maximale : 40 mg/mL)
Diffuseur : NaCL 0,9 %, volume à adapter (concentration maximale : 25 mg/mL)
Mode d’administration préconisé Perfusion continue :
– Diffuseur : 8 heures (respecter la concentration maximale)
Administration discontinue :
– Gravité : 30 minutes
Commentaire Voie IVD lente possible en l’absence d’autres alternatives.

 

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Ceftriaxone

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville et hôpital : rétrocession
Reconstitution (solvant et volume) EPPI :
– 1 g dans 10 mL
– 2 g dans 20 mL
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Posologie standard :
– 1 à 2 g toutes les 24 heuresForte posologie :
– 2 g toutes les 12 heures
Voie IV
Dilution Si perfusion par gravité : NaCl 0,9 % 100 mL
Concentration maximale : 50 mg/mL
Mode d’administration préconisé Gravité : 30 minutes
Commentaire Voies IM et IVD lente possibles en l’absence d’autres alternatives.
Voie SC non conforme (ANSM 23/10/2019).
Néanmoins dans certaines situations, le clinicien peut juger indispensable l’administration de la Ceftriaxone par voie sous-cutanée au regard du rapport bénéfice/risque pour son patient et sous réserve d’en informer ce dernier ou sa famille (ANSM Novembre 2019).
Il est recommandé de perfuser la Ceftriaxone à distance et sur une voie séparée du calcium.

 

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Ertapénème

 

Conditions de prescription et de délivrance Hôpital : rétrocession
Prescription Hospitalière
Reconstitution (solvant et volume) EPPI : 1 g dans 10 mL
Posologie (dose et fréquence de perfusion) 1 g toutes les 24 heures en perfusion de 30 minutes
(Pour les souches dont la CMI est égale à 0,5 mg/L, un posologie journalière de 1 g x 2 peut se discuter)
Voie IV
Dilution NaCl 0,9 % 100 mL
Concentration maximale : 20 mg/mL
Mode d’administration préconisé Gravité 30 min

 

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Gentamicine

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Reconstitution (solvant et volume) Ampoule prête à l’emploi
Posologie (dose et fréquence de perfusion) 6 à 7 mg/kg/jour en perfusion de 30 minutes en dose unique journalière
Voie IV
Dilution NaCl 0,9 %
Concentration maximale : 10 mg/mL
Mode d’administration préconisé Gravité 30 min
Mode d’administration alternatif Aucun
Commentaire Voie IM possible.
Ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments.
Surveillance : Dosage pic plasmatique si besoin et concentrations résiduelles si durée > 5 jours ou insuffisance rénale.

 

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Imipénème + Cilastatine

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Prescription Hospitalière
Reconstitution (solvant et volume) NaCl 0,9 %
Modalités : Ajouter environ 10 mL de la solution pour perfusion appropriée dans le flacon. Répéter la procédure avec 10 mL supplémentaires et transférer dans la solution pour perfusion. Agiter.
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Posologie standard :
– 0,5 g toutes les 6 heures
– 1 g toutes les 8 heuresForte posologie :
– 1 g toutes les 6 heures
Voie IV
Dilution NaCl 0,9 % 100 mL
Concentration maximale : 5 mg/mL
Mode d’administration préconisé Dose ≤ 500 mg : Gravité 20-30 min
Dose > 500 mg : Gravité 40-60 min
Mode d’administration alternatif Aucun
Commentaire La solution reconstituée ne doit pas être utilisée directement pour la perfusion.
La perfusion continue n’est pas recommandée (problème de stabilité).
La vitesse de perfusion peut être ralentie en cas de nausées pendant la perfusion ou de posologies élevées.

 

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Méropénème

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Prescription Hospitalière
Reconstitution (solvant et volume) EPPI
Volume de solvant selon la dose :
– 500 mg : 10 mL
– 1 g : 20 mL
– 2 g : 40 mL
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Posologie standard :
– 1 g toutes les 8 heures en perfusion de 30 minutesForte posologie :
– 2 g toutes les 8 heures en perfusion de 3 à 8 heures
Voie IV
Dilution Si gravité NaCl 0,9 % :
– 1 g : 100 mL
– 2 g : 250 mL
Concentration maximale : 20 mg/mLPour les PSE : NaCl 0,9 % (concentration maximale 41,7 mg/mL soit 2 g dans 48 mL)
Mode d’administration préconisé 1 g : Gravité 30 minutes
2 g : PSE sur 3 à 8 heures
Mode d’administration alternatif 2 g : Gravité 30 minutes
Commentaire La posologie de 2 g toutes les 8 h en perfusions de 30 min ne permet pas d’atteindre les objectifs d’efficacité PK/PD pour les souches catégorisées « SFP ».
Voie IVD lente possible en l’absence d’autres alternatives.

 

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Oxacilline

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Reconstitution (solvant et volume) EPPI :
– 1 g : 5 mL
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Administration discontinue :
– 100 à 200 mg/kg/jour toutes les 4 heures en perfusion de 30 à 60 minutesAdministration continue :
– 100 à 200 mg/kg/jour après une dose de charge de 2 g sur 60 minutes
Voie IV
Dilution Si perfusion continue ou administration discontinue : NaCl 0,9 %
Concentration maximale : 50 mg/mL
Mode d’administration préconisé Perfusion continue :
– Diffuseur sur 8 heures (respecter la concentration maximale)
Mode d’administration alternatif Administration discontinue :
– Gravité 30 à 60 min
Commentaire Voie IVD lente possible en l’absence d’autres alternatives

 

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Pipéracilline + Tazobactam

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Prescription Hospitalière
Reconstitution (solvant et volume) EPPI :
– 2 g : 10 mL
– 4 g : 20 mL
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Posologie standard :
Administration discontinue :
– 4 g/0,5 g toutes les 6 heures en perfusion de 30 minutes
Administration continue :
– 8 g/jour après une dose de charge de 4 g pipéracilline + 0,5 g tazobactam en perfusion de 30 minutesForte posologie :
Administration continue :
–  ≥ 12 g/jour après une dose de charge de 4 g pipéracilline + 0,5 g tazobactam en perfusion de 30 minutes
Voie IV
Dilution Si gravité : NaCl 0,9 % 100 mL
Si diffuseur : G 5 % (concentration maximale : 66,7 mg /mL)
Mode d’administration préconisé En cas de d’administration discontinue :
– 4 g/0,5 g : Gravité 30 minutesEn cas de perfusion continue :
– Diffuseur sur 24 heures (respecter la concentration maximale)

 

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Teicoplanine

 

Conditions de prescription et de délivrance Hôpital : rétrocession
Prescription Hospitalière
Reconstitution (solvant et volume) EPPI :
– 100 mg dans 1,7 mL
– 200 et 400 mg dans 3,14 mL
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Dose de charge : 12 mg/kg toutes les 12 heures en 3 à 5 injections
Dose d’entretien : 12 mg/kg/jour, toutes les 24 heures
Voie IV
Dilution Si gravité : NaCl 0,9 % 100 mL
Concentration maximale : 40 mg/mL
Mode d’administration préconisé Gravité 30 min
Commentaire Stable 24h à 25°C.
Voies IM et IVD lente possibles en l’absence d’autres alternatives.
Agiter doucement pour éviter la formation de mousse.
Si apparition de mousse lors de la reconstitution, laisser reposer jusqu ‘à disparition
Surveillance : dosage des taux résiduels, plaquettes en cas de thrombopénie préexistante ou de traitement prolongé.

 

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Témocilline

 

Conditions de prescription et de délivrance Hôpital : rétrocession
Prescription Hospitalière
Reconstitution (solvant et volume) EPPI :
– 1 g dans 10 mL
– 2 g dans 20 mL
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Administration discontinue :
– 2 g toutes les 8 heures en perfusion de 30 minutesAdministration continue :
– ≥ 6 g/jour après une dose de charge de 2 g en perfusion de 30 minutes
Voie IV
Dilution Si gravité : NaCl 0,9 % 100 mL
Si perfusion continue : NaCl 0,9 %
Concentration maximale : 25 mg/mL
Mode d’administration préconisé Perfusion continue :
– Diffuseur sur 24 heures (respecter la concentration maximale)
Administration discontinue :
– 2 g : Gravité 30 minutes
Commentaire Voies IM et IVD lente possibles en l’absence d’autres alternatives.
Le produit doit toujours être utilisé immédiatement après la reconstitution et la dilution.
La posologie de 2 g toutes les 12 h en perfusions de 30 min a été utilisée avec succès dans des études rétrospectives portant sur des infections urinaires.

 

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Tobramycine

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Reconstitution (solvant et volume) Ampoule prête à l’emploi
Posologie (dose et fréquence de perfusion) 6 à 7 mg/kg/jour en perfusion de 30 minute en dose unique journalière
Voie IV
Dilution NaCl 0,9 % 100 mL
Mode d’administration préconisé Gravité 30 min
Mode d’administration alternatif Aucun
Commentaire Ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments.
Utilisation immédiate après reconstitution.
Surveillance : Dosage pic plasmatique si besoin et concentrations résiduelles si durée > 5 jours ou insuffisance rénale.

 

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Vancomycine

 

Conditions de prescription et de délivrance Hôpital : rétrocession
Prescription Hospitalière
Reconstitution (solvant et volume) EPPI :
– 500 mg dans 10 mL
– 1 g dans 20 mL
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Administration discontinue :
– Dose de charge : 20 à 30 mg/kg en 1 à 2 heures
– Dose d’entretien : 20 à 40 mg/kg/j en perfusion de 1 heure, toutes les 12 à 6 heuresAdministration continue :
– Dose de charge : 20 à 30 mg/kg en 1 à 2 heures
– Dose d’entretien : 20 à 40 mg/kg/j
Voie IV
Dilution NE PAS ADMINISTRER SANS DILUTION
NaCl 0,9%
VVP avec gravité : Concentration maximale = 5 mg/mL jusqu’à 10 mg/mL si restriction hydrique
VVC avec diffuseur : Concentration maximale = 37,5 mg/mL pour une stabilité jusqu’à 37°C sur 24 heures
Mode d’administration préconisé Perfusion continue sur voie veineuse centrale :
– Diffuseur sur 24 heures (respecter la concentration maximale)
Mode d’administration alternatif Administration discontinue sur voie veineuse périphérique : Gravité 60 min
Commentaire Pas de perfusion continue sur voie veineuse périphérique à domicile.
Pas d’IVD, pas d’IM.
Ne pas mélanger avec d’autres médicaments.
Ne pas administrer sans dilution.
Surveillance : dosage des taux résiduels, dosage de la créatinine sérique, NFS.

 

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5 Fluoro Uracile

 

Conditions de prescription et de délivrance Hôpital : rétrocession
Reconstitution (solvant et volume) La préparation doit être réalisée en PUI, se référer aux protocoles locaux
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Selon protocole de l’établissement autorisé en cancérologie
Voie IV
Dilution La préparation doit être réalisée en PUI, se référer aux protocoles locaux
Mode d’administration préconisé Diffuseur
Commentaire Ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments. Incompatibilité avec le levofolinate de calcium et les solutions de morphine.

 

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Acide Zolédronique

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Reconstitution (solvant et volume) EPPI 5 mL ou prêt à l’emploi (en fonction des présentations et des génériques)
Posologie (dose et fréquence de perfusion) En fonction de l’indication et de la présentation.
Voie IV
Dilution 4 ou 5 mg / 100 mL : pas de dilution
4 ou 5 mg / 5 mL : 100 mL NaCl 0,9 %
Dilution pour les insuffisants rénaux (cf commentaires)
Mode d’administration préconisé Gravité 15-30 min
Commentaire Dose si insuffisance rénale : 3,5, 3,3 mg ou 3 mg.
Dilution de l’acide zolédronique 4 mg/100 mL :
– 3,5 mg : Retirer 12 mL et remplacer par 12 mL de NaCl 0,9 %
– 3,3 mg : Retirer 18 mL et remplacer par 18 mL de NaCl 0,9 %
– 3 mg : Retirer 25 mL et remplacer par 25 mL de NaCl 0,9 %
Ne doit pas être mélangé avec des solutions contenant du calcium.

 

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Apomorphine

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Reconstitution (solvant et volume) Ampoule prête à l’emploi
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Perfusion initiale à 1 mg/h puis perfusion d’entretien selon la réponse individuelle de 1 mg/h à 7 mg/h (4 mg/h avec DOPACEPTIN)
Augmentation par paliers de 0,5 mg/heure maxi avec des intervalles d’au moins 4 heures.
Recommandation : ne pas dépasser une dose totale d’apomorphine de 100 mg/jour.
Voie Perfusion continue SC ± bolus intermittents
Dilution Pas de modalités de dilution.
Mode d’administration préconisé Pompe ou pousse-seringue électrique
Commentaire Perfusion continue durant les périodes d’éveil.
Respecter une période nocturne sans traitement d’au moins 4 heures.
24h/24h déconseillé (sauf cas particuliers)
Changer de site de perfusion toutes les 12 heures.
Ne pas utiliser la voie IV.

 

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Bétaméthasone

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Reconstitution (solvant et volume) Prêt à l’emploi
Posologie (dose et fréquence de perfusion) 1 à 5 ampoules/administration à adapter en fonction de l’indication (la dose peut éventuellement être augmentée en fonction de la situation clinique du patient)
Voie IV
Dilution NaCl 0,9 % 100 mL
Mode d’administration préconisé Gravité 15-30 min

 

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Chlorure de sodium

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Reconstitution (solvant et volume) Prêt à l’emploi
Posologie (dose et fréquence de perfusion) La posologie usuelle doit être adaptée aux besoins du patient en fonction de l’état clinique, du poids et des résultats des examens ioniques sanguins et urinaires.
Voie IV, SC (à privilégier en gériatrie, en soins palliatifs et pour les patients au capital veineux altéré)
Dilution Pas de dilution
Mode d’administration préconisé IV : Gravité
SC : Gravité
1500 mL à 2000 mL /24h/site injection
ou 1000 mL/8h la nuit
ou 500 mL/2h
Commentaire La posologie, le débit et la durée d’administration doivent être déterminés en fonction de plusieurs facteurs comprenant l’âge, le poids, l’état clinique, les pathologies cardiaques, le traitement concomitant et en particulier l’état d’hydratation du patient, des besoins en ions sodium et chlorure, la réponse clinique et biologique au traitement.

 

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Héparine sodique

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Reconstitution (solvant et volume) Ampoule et flacon prêts à emploi
Posologie (dose et fréquence de perfusion) En traitement curatif en prévention des accidents thromboemboliques en cas de cardiopathie emboligène :
– Hors coagulopathie :
1/ bolus : 50 UI/kg
2/ dose initiale 20 UI/kg/heure puis à adapter
– Coagulopathie : dose inférieure (risque hémorragique)
Voie IV
Dilution En fonction des protocoles.
La dose journalière doit être répartie dans au moins 2 seringues par jour.
Mode d’administration préconisé Administration en bolus : IVD lente
Posologie initiale et entretien : pousse-seringue électrique
Commentaire Ne pas injecter par voie IM.
Ne doit pas être mélangé avec d’autres médicaments.
Conservation à température ambiante.
Après ouverture le produit doit être utilisé immédiatement.
Surveillance biologique quotidienne ( TCA ou activité anti-Xa), plaquettes.
Relais par anticoagulants oraux chaque fois que cela est possible.

 

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Hydrate de carbone (soluté glucosé)

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Reconstitution (solvant et volume) Glucose 2,5 % ou 5 % AVEC CHLORURE DE SODIUM
Posologie (dose et fréquence de perfusion) La posologie usuelle doit être adaptée aux besoins du patient en fonction de l’état clinique, du poids et des résultats des examens ioniques sanguins et urinaires.
Voie IV, SC (à privilégier en gériatrie, en soins palliatifs et pour les patients au capital veineux altéré)
Dilution Pas de dilution
Mode d’administration préconisé IV : Gravité
SC : Gravité
1500 mL à 2000 mL /24h/site injection
ou 1000 mL/8h la nuit
ou 500 mL/2h
Commentaire L’équilibre hydrique, la glycémie, la natrémie et d’autres électrolytes pourront faire l’objet d’une surveillance avant ou pendant l’administration.

 

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Hydrate de carbone (soluté glucosé) polyionique prêts à l’emploi

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Reconstitution (solvant et volume) Utiliser des solutés isotoniques polyioniques prêts à l’emploi
BIONOLYTE G5
POLYIONIQUE 1A G5 BXT VFO
Posologie (dose et fréquence de perfusion) La posologie usuelle doit être adaptée aux besoins du patient en fonction de l’état clinique, du poids et des résultats des examens ioniques sanguins et urinaires.
Voie IV
Dilution Pas de dilution
Mode d’administration préconisé IV : Gravité
1500 mL à 2000 mL /24h/site injection
ou 1000 mL/8h la nuit
ou 500 mL/2h
Commentaire L’équilibre hydrique, la glycémie, la natrémie et d’autres électrolytes pourront faire l’objet d’une surveillance avant ou pendant l’administration.
L’administration de potassium en SC est à éviter à cause du risque de nécrose cutanée.

 

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Immunoglobulines polyvalentes IV

 

Conditions de prescription et de délivrance Hôpital : rétrocession
Prescription Hospitalière
Reconstitution (solvant et volume) EPPI ou prêtes à l’emploi
–> Consulter les fiches dédiées
Posologie (dose et fréquence de perfusion) –> Consulter les fiches dédiées (Gammagard, Tegeline, Privigen, Octagam…)
Voie IV
Dilution Si besoin diluer dans solution de Glucose 5 % si concentration souhaitée à 50 mg/mL (5 %).
Mode d’administration préconisé Pompe
Commentaire Lors de la première injection le débit doit être lent. Il pourra être augmenté par la suite selon la tolérance du patient et les RCP des différentes immunoglobulines. –> Consulter les fiches dédiées
La solution doit être contrôlée et sans particule.
Le produit doit être amené à température ambiante (25°C) avant l’utilisation.

 

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Immunoglobulines polyvalentes SC

 

Conditions de prescription et de délivrance Hôpital : rétrocession
Prescription Hospitalière
Reconstitution (solvant et volume) Prêtes à l’emploi
Posologie (dose et fréquence de perfusion) –> Consulter les fiches dédiées (Gammanorm, Hizentra…)
Voie SC
Dilution Pas de dilution
Mode d’administration préconisé Pompe ou pousse-seringue électrique
Commentaire Lors de la première injection le débit doit être lent. Il pourra être augmenté par la suite selon la tolérance du patient et les RCP des différentes immunoglobulines. –> Consulter les fiches dédiées
Le médicament doit être amené à température ambiante ou du corps avant utilisation.
Pour GAMMANORM : IM possible.

 

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Méthylprednisolone

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Reconstitution (solvant et volume) EPPI :
– 20 mg/40 mg/120 mg dans 2 mL
– 1 g dans 15,6 mL
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Selon indication.
Voie IV
Dilution Si perfusion : NaCl 0,9 %
Mode d’administration préconisé IVD lente minimum 20-30 min
Mode d’administration alternatif Gravité 30 min
Commentaire Incompatibilités : allopurinol sodium, chlorhydrate de doxapram, tigécycline, chlorhydrate de diltiazem, gluconate de calcium, bromure de rocuronium, bésilate de cisatracurium, glycopyrrolate, propofol
IM profonde possible pour dosage à 20 mg.

 

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Midazolam

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville (assimilé stupéfiants avec durée de fractionnement limitée à 7 jours sauf mention « délivrance en une seule fois »)
Reconstitution (solvant et volume) Ampoule prête à l’emploi
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Sédation vigile
Sédation en soins palliatifs chez l’adulte (proportionnée ou profonde et continue)
Voie IV
Dilution Pas de dilution
Mode d’administration préconisé Administration en bolus : IVD lente
Administration en continu : Pousse-seringue électrique
Commentaire Administrations IM, SC et rectale possibles.

 

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Morphine

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Reconstitution (solvant et volume) Utiliser des ampoules de même concentration.
Prêt à l’emploi, concentrations disponibles : 1 ; 10 ; 20 ; 100 mg/mL
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Selon protocole (bolus + perfusion continue)
Bolus IV : 1 à 3 mg espacés de 4 à 6 heures.
Relais en perfusion SC continue (0,5 mg/kg/jour) ou IV continue (0,3 mg/kg/jour)
Pas de dose maximale tant que les effets secondaires sont contrôlés.
Voie Perfusion continue (PCA) IV ou SC
Dilution Ne pas diluer si possible, sinon NaCl 0,9 %.
Concentration qui doit être compatible avec le débit minimal ou la dose minimale du bolus demandé.
Mode d’administration préconisé Pompe PCA
Commentaire Le raccordement de la tubulure PCA doit être placé au plus près possible du point d’injection.
Toute connexion supplémentaire doit être montée en amont d’une valve anti-retour et placée en Y de la ligne de perfusion PCA.
Le débit continu en mg/j (débit de perfusion) doit être arrondi, XY mg/24h en nombre entier multiple de 12 en fonction de la durée de la prescription (pour éviter les calculs).
L’utilisation d’un pousse seringue électrique (PSE) à la place d’une pompe PCA n’est pas recommandée à domicile (système non sécurisé).

 

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Néfopam

 

Conditions de prescription et de délivrance Ville
Reconstitution (solvant et volume) Ampoule prête à l’emploi
Posologie (dose et fréquence de perfusion) 20 mg toutes les 4h (max 120 mg/jour)
Voie IV
Dilution Si perfusion : Nacl 0,9 % 100 mL
Mode d’administration préconisé Gravité 15-30 minutes
Commentaire Autres voies : IM profonde toutes les 6h + voie sublinguale en pratique (hors AMM).
Absence de données de stabilité en diffuseur.

 

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Oxycodone

 

Conditions de prescription et de délivrance Hôpital : rétrocession dérogatoire pour douleurs chroniques et soins palliatifs
Reconstitution (solvant et volume) Utiliser des ampoules de même concentration.
Prêt à l’emploi, concentrations disponibles : 1 ; 10 ; 50 mg/mL
Posologie (dose et fréquence de perfusion) Selon protocole (bolus + perfusion continue)
Bolus :
– IV de 1 à 10 mg
– SC 5 mg
Perfusion, dosage initial :
IV et SC : 0,125 mg/kg/jour
Doses patient dépendant
Voie IV, SC
Dilution Ne pas diluer si possible, sinon NaCl 0,9 %
Concentration qui doit être compatible avec le débit minimal ou la dose minimale du bolus demandé
Mode d’administration préconisé Pompe PCA
Commentaire Le raccordement de la tubulure PCA doit être placé au plus près possible du point d’injection.
Toute connexion supplémentaire doit être montée en amont d’une valve anti-retour et placée en Y de la ligne de perfusion PCA.
Poches prêtes à l’emploi 100 mL avec 2 concentrations différentes (1 mg/mL et 10 mg/mL).
L’utilisation d’un pousse seringue électrique (PSE) à la place d’une pompe PCA n’est pas recommandée à domicile (système non sécurisé).

Concentration préférentielle pour perfusion :
– 1 mg/mL pour IV
– 10mg/mL pour SC

 

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Ropivacaïne

 

Conditions de prescription et de délivrance Hôpital : rétrocession
Prescription Hospitalière
Reconstitution (solvant et volume) Poche prête à l’emploi concentration 2 mg/mL
Posologie (dose et fréquence de perfusion) 10-20 mg/h en continu
Voie Périnerveux
Dilution Pas de dilution
Mode d’administration préconisé Pompe PCA ou Diffuseur
Mode d’administration alternatif Aucun
Commentaire Bloc périphérique nerveux (analgésie post-opératoire)
L’analgésie post-opératoire par cathéter péri-nerveux en ambulatoire nécessite une surveillance à domicile pendant la période du cathétérisme péri-nerveux (48 à 72 heures) : surveillance infirmière quotidienne et présence d’un proche au domicile en fin de journée ou à défaut surveillance biquotidienne de l’infirmier(e).
Dans le cadre des soins palliatifs à domicile (hors AMM) la Ropivacaïne peut être injectée par voie péri-médullaire.

 

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