Évènements indésirables
Retrouvez sur cette page les informations relatives à la déclaration (l’importance du signalement), l’analyse et la prévention des évènements indésirables associés aux soins.
« Signaler un événement indésirable, c’est 10 minutes utiles à tous. »
Qu’est-ce que c’est ?
- Un évènement indésirable associé aux soins (EIAS) dans les établissements de santé, est défini selon le décret 2010-1408 du 12 novembre 2010, comme tout incident préjudiciable à un patient survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement.
- Un évènement indésirable dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, ou la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent, y compris une anomalie ou une malformation congénitale est un évènement indésirable grave associé aux soins (EIGS), selon le décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016.
La déclaration
- Quoi déclarer et pourquoi ?
Le Ministère des Solidarités et de la Santé répond à ces questions dans cette courte vidéo (pour plus d’informations) :
- Comment déclarer un évènement indésirable ?
Via le portail web commun de signalement des évènements sanitaires indésirables : signalement-sante.gouv.fr
Selon la nature de l’événement indésirable, votre signalement est automatiquement transmis aux structures compétentes : agences sanitaires nationales, ARS ou structures régionales de vigilances et d’appui.
Pour plus d’informations, consultez notre page sur les vigilances sanitaires :
La Haute Autorité de Santé (HAS) récapitule des différentes étapes de la déclaration d’un EIGS dans la vidéo ci-dessous (pour plus d’informations) :
L’analyse
- Outils d’analyse :
Guide méthodologique sur l’analyse des EIAS : La HAS en collaboration avec la FORAP propose un guide méthodologique pour l’analyse d’EIAS. Ce guide a pour objectif d’accompagner les professionnels de santé dans l’analyse d’EIAS, quel que soit leur secteur d’exercice (sanitaire, médico-social, secteur de ville) et le lieu ou le secteur de l’évènement.
Guide « Easy Rex » : QualiREL Santé et son groupe d’échanges « Management de la gestion des risques associés aux soins » mettent à disposition des professionnels des établissements de santé un guide et des outils.
Objectif : faciliter la mise en œuvre des comités de retours d’expériences et le retour d’expérience auprès des professionnels de santé.
- Bilan annuel de l’analyse des EIGS en région :
L’OMEDIT participe aux travaux du Réseau Régional de Vigilance et d’Appui (RREVA) et aux Réunion Régionale de Sécurité Sanitaire (RRSS) animées par l’Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire.
Chaque année, un bilan annuel des signalements traités en RRSS et des appuis effectués est réalisé par QualiREL Santé.
Retrouvez les chiffres-clés des EIGS signalés sur le portail national dédié aux évènements sanitaires indésirables sur la période du 01 septembre 2019 au 31 août 2020 en région Pays de la Loire : cliquez ici
- Bilan annuel de l’analyse des EIGS par la HAS :
Dans le cadre de sa mission d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, la HAS effectue une analyse des EIGS déclarés sur le portail de signalement afin d’en comprendre les causes profondes pour agir sur la sécurité des patients.
En 2022, la HAS a publié son 4ème bilan annuel de retour d’expérience sur les EIGS.
Il est composé de 3 documents :
- Un format court « Les abrEIGés » condensant l’essentiel
- Un retour d’expérience national détaillant les préconisations
- Un cahier technique avec les tableaux statistiques
L’intégralité des rapports publiés par la HAS :
La prévention
- Les flash sécurité patient
La HAS en collaboration avec les OMEDIT, a réalisé une série de documents décrivant des évènements indésirables associés aux soins analysés dans la base de retour d’expérience du dispositif EIGS.
Ces documents sont destinées aux professionnels de santé des secteurs sanitaires (ville et établissement de santé) et médico-sociaux.
Les objectifs de cette série de flash sont de :
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- Sensibiliser et alerter les professionnels de santé sur un risque particulier récurrent et faire prendre conscience des contextes de sa survenue ;
- Rappeler les outils, les publications et les recommandations de bonnes pratiques existantes ;
- Montrer que déclarer des EIGS doit se faire dans une démarche constructive qui passe par une dédramatisation de la déclaration.
Retrouvez l’intégralité des Flash Sécurité Patient : Ici
Retrouvez les Flash Sécurité Patient en lien avec le bon usage des produits de santé :
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- « Médicaments à risque : Sous-estimer le risque c’est risqué » (HAS, juillet 2021)
- « Accidents liés à un médicament à risque. Qui dit potassium (KCl), dit vigilance maximale » (HAS, juillet 2021)
- « Dispositifs médicaux. Bien s’en servir… pour éviter le pire » (HAS, novembre 2021)
- « Calcul de doses médicamenteuses. La règle de trois doit rester la règle » (HAS, janvier 2022)
- « Le stockage des curares… Des erreurs pas si rares » (HAS, mai 2022)
- « Changement de sonde naso-gastrique. Une mauvaise position et c’est la réanimation » (HAS, septembre 2022)
- « Patient sous neuroleptique… la vigilance est la bonne pratique » (HAS, novembre 2022)
- « Les médicaments en pédiatrie… Ce n’est pas un jeu d’enfant » (HAS, mars 2023)
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- Les BD « Histoire de patients »
Ces bandes dessinées permettent de communiquer de manière ludique et innovante auprès des professionnels de santé et des usagers sur la culture sécurité.
7 tomes sont actuellement disponibles :
- Tome 1 (2015) : Vous avez dit « banal » ?
- Tome 2 (2016) : En parlant d’interruptions de tâches…
- Tome 3 (2017) : Jamais pour moi, sans moi
- Tome 4 (2018) : Mon intimité, j’y tiens. Et vous ?
- Tome 5 (2019) : Partagez vos erreurs, pour moi, pour vous, pour tous !
- Tome 6 (2020) : Le parcours, une affaire d’équipe !
- Tome 7 (2021) : S’engager ensemble pour aller plus loin…
Vous pouvez les retrouvez sur notre page « Semaine sécurité patient » : ici
Textes réglementaires
Sur la même thématique, retrouvez :
- Toutes nos pages qualité, sécurité et vigilances :
Vigilances sanitaires
Réseau régional de vigilances et d’appui – RREVA
Sécurisation du circuit des produits de santé
Never Events
Semaine Sécurité Patients
Journées REX
Interruptions de tâches
- Notre boite à outils sur la sécurisation du circuit des produits de santé :