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Chlorure de potassium injectable

Page publiée le 2 mars 2021

Never Event 2 – Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable.

Le chiffre de l’OMEDIT Occitanie : Erreurs d’administration de KCl = 10 décès rapportés en 2 ans aux États-Unis.

L’OMEDIT a recensé les différents outils existants pour optimiser, harmoniser et sécuriser les conditions de prescription, de préparation, d’administration et de stockage du chlorure de potassium injectable.

 
 

Points clés :

  • Prescription
    • Voie orale en priorité, préférer les poches pré-diluées si IV nécessaire
    • Prendre en compte l’apport en KCl des autres médicaments injectables
  • Préparation
    • Concentration max finale : 4 g/L
    • Double contrôle et étiquetage de la préparation (dose, volume)
  • Administration
    • Perfusion IV lente avec un débit ≤ 1g/h
    • Surveillance clinico-biologique
  • Stockage à part des autres électrolytes, étiquetage d’alerte
  • Prise en charge d’une hypokaliémie basée sur la kaliémie (outil ci-dessous)
 
 

Outils disponibles

 

Page ANSM « Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable »

Affichette "Chlorure de potassium injectable à diluer" (ANSM, 2017)
Etiquetage d'alerte pour le conditionnement primaire du chlorure de potassium injectable (CH Beaugeois Vallée, Baugé-en-Anjou)
Critères de bonnes pratiques pour la prévention des erreurs d'administration de KCl (ECHO Bretagne Pays de la Loire, 2012)
Note d'information concernant le chlorure de potassium injectable (ECHO Bretagne Pays de la Loire, 2012)
E-learning : "Prévenir les erreurs médicamenteuses liées aux injections de potassium" (OMEDIT Centre-Val de Loire, 2019)
Grilles d'audit et grille d'auto-évalutation du circuit du KCl injectable (OMEDIT Bretagne)
Prise en charge des hypokaliémies chez l'adulte : protocole et médicaments disponibles (OMEDIT Bretagne, 2016)
Mémo : "Médicaments disponibles pour traiter l'hypokaliémie" (OMEDIT Bretagne, 2016)
Never Event 2 : Erreur d'administration de chlorure de potassium (Fiche info, OMEDIT Occitanie, 2015)
Never Event 2 : Erreur d'administration de chlorure de potassium (Liens utiles, OMEDIT Occitanie, 2017)
Affiche "Bon usage du KCl chez l'adulte" (OMEDIT Ile de France, 2014)
Recommandations de bon usage du KCl chez l'adulte (OMEDIT Ile de France, 2014)
Affiche "Bon usage du KCl chez l'enfant" (OMEDIT Ile de France, 2014)
Recommandations de bon usage du KCl chez l'enfant (OMEDIT Ile de France, 2014)
Outil "format poche" de sensibilisation de l'OMédit Normandie
 
 

L’OMEDIT recense, pour chaque Never Event, les outils communiqués par l’ANSM et les différents OMEDITs ainsi que les actions correctives ou préventives mises en place par les établissements de la région :

Médicaments anticoagulants
Spécialités injectables avec mode de préparation à risque
Injection intrathécale
Injection parentérale
Anticancéreux
Méthotrexate voie orale
Insuline
Spécialités utilisées en anesthésie réanimation
Gaz à usage médical
Programmation des dispositifs d’administration
Conditionnements unidoses

 

Testez vos connaissances sur les nevers events en participant à l’OmediQuiz de l’OMEDIT Pays de la Loire !