Injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
Never Event 4 – Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse.
Le chiffre de l’OMEDIT Occitanie : Bortezomib = 3 morts par injection intrathécale
L’OMEDIT a recensé les différents outils existants concernant les risques liés à la voie intrathécale (IT).
Points clés :
- Injection intrathécale : injection dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) dans l’espace sous-arachnoïdien = Acte médical
- Administration intrathécale : Méthotrexate +/- Cytarabine +/- Corticoïdes dans des leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) méningées
- Contre-indication absolue d’administrer les autres anticancéreux par voie intrathécale (Vinca-alcaloïdes et bortezomib les plus fréquemment incriminés)
- Différer les horaires d’administration des voies intrathécale et intraveineuse.
Outils disponibles
L’OMEDIT Pays de la Loire recense, pour chaque Never Event, les outils communiqués par l’ANSM et les différents OMEDITs ainsi que les actions correctives ou préventives mises en place par les établissements de la région :
Médicaments anticoagulants
Chlorure de potassium injectable
Spécialités injectables avec mode de préparation à risque
Injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
Surdosage en anticancéreux
Méthotrexate par voie orale
Insuline
Spécialités utilisées en anesthésie réanimation
Gaz à usage médical
Programmation des dispositifs d’administration
Conditionnements unidoses
Testez vos connaissances sur les Never Events en participant à l’OmediQuiz de l’OMEDIT Pays de la Loire !
