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Injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse

Page publiée le 24 septembre 2021

Never Event 4 – Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse.

Le chiffre de l’OMEDIT Occitanie : Bortezomib = 3 morts par injection intrathécale

L’OMEDIT a recensé les différents outils existants concernant les risques liés à la voie intrathécale (IT).

 
 

Points clés :

  • Injection intrathécale : injection dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) dans l’espace sous-arachnoïdien = Acte médical
  • Administration intrathécale : Méthotrexate +/- Cytarabine +/- Corticoïdes dans des leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) méningées
  • Contre-indication absolue d’administrer les autres anticancéreux par voie intrathécale (Vinca-alcaloïdes et bortezomib les plus fréquemment incriminés)
  • Différer les horaires d’administration des voies intrathécale et intraveineuse.
 
 

Outils disponibles

 

Page ANSM « Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse (IV) »

Fiche "administration par voie épidurale ou intrathécale" (HUG, 2014)
E-learning "Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse - Never Event voie intrathécale" (OMEDIT Centre-Val de Loire, ANSM et SFPO, décembre 2013)
Pictogramme indiquant les préparations destinées à la voie intrathécale (Clinique Victor Hugo, le Mans)
Mise en garde de l'ANSM concernant l'exclusivité de la voie intraveineuse pour le VELCADE (bortezomib) (ANSM, 2012)
Recommandations de l'ANSM destinées à prévenir les risques d'erreur d'administration intrathécale de vinca-alcaloïdes (ANSM, 2007)
Rappel des recommandations visant à prévenir les risques d'administration intrathécale de vinca-alcaloïdes (ANSM, 2009)
Fiche Never Event "Voie intrathécale/Voie intraveineuse" (OMEDIT Occitanie, décembre 2014)
Fiche de mise en place de la connectique sécurisée NR-FIT à destination des équipes pharmaceutiques (EUROPHARMAT - 2017)
Outil "format poche" de sensibilisation de l'OMédit Normandie
 
 

L’OMEDIT Pays de la Loire recense, pour chaque Never Event, les outils communiqués par l’ANSM et les différents OMEDITs ainsi que les actions correctives ou préventives mises en place par les établissements de la région :

Médicaments anticoagulants
Chlorure de potassium injectable
Spécialités injectables avec mode de préparation à risque
Injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
Surdosage en anticancéreux
Méthotrexate par voie orale
Insuline
Spécialités utilisées en anesthésie réanimation
Gaz à usage médical
Programmation des dispositifs d’administration
Conditionnements unidoses

 

Testez vos connaissances sur les Never Events en participant à l’OmediQuiz de l’OMEDIT Pays de la Loire !