Observatoire du médicament, des dispositifs médicaux et de l'innovation thérapeutique

12. Conditionnements unidoses

Never Event 12 - Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique...) notamment à la maternité ou en pédiatrie

 

L'OMEDIT a recensé les différents outils existants pour la prévention du risque de confusion entre conditionnements unidoses.

Outils disponibles
 :
  1. Point d'information concernant les risques de confusion lors de l'utilisation d'unidoses : affichette et poster (ANSM, novembre 2014) 
  2. Note d'information concernant un changement d'étiquettes pour diminuer le risque de confusion entre unidoses de NaCl injectable et NaCl pour le rinçage de plaies (ECHO, Bretagne-Pays de la Loire, 2012)


Points clés
:
  • Petits conditionnements unidoses : homogénéîté d'apparence mais hétérogénéité des molécules et des voies d'administration.
  • Confusions les plus fréquentes :
    • Solution de lavage nasal/oculaire (NaCl)  et solution pour application cutanée (chlorhexidine, eau oxygénée)
    • NaCl et solutions de lavage nasal/oculaire (Acide borique)
    • Solution de lavage nasal/oculaire (NaCl) et du savon liquide
    • Pédiatrie/Néonatalogie, le plus souvent à domicile (patient ou son entourage)
  • Mesures correctives proposées :
    • Lecture attentive des étiquettes (nature du médicament, dosage et voie d'administration)
    • Rangement distinct des voies injectables, occulaires, nasales, inhalées, cutanées
    • Unidoses à jeter après administration même s'il reste du produit
    • Communication auprès des soignants et des patients
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