Observatoire du médicament, des dispositifs médicaux et de l'innovation thérapeutique

9. Spécialités utilisées en anesthésie réanimation

Never Event 9 - Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire.

Recensement des outils pour le management du risque lié aux spécialités d'anesthésie/réanimation.

Points clés
:
  • Anesthesie-Réanimation = risque iatrogène multifactoriel
    • Médicaments à marge thérapeutique étroite
    • Population à risque et contexte d'urgence (réanimation)
    • Risque d'erreur de lecture ou d'interprétation : petits conditionnements
  • Mesures correctives proposées :
    • Harmoniser la présentation des étiquettes industrielles (DCI +/- Nom de spécialité, dose, volume, concentration, voie d'administration)
    • Seringues préparées : étiquetage standardisé, couleur = classe pharmacologique
    • Organisation de la chaine de stockage et de distribution au sein des établissements
    • Lecture attentive des étiquettes des ampoules avant utilisation
Outils disponibles
  1. Analyse de risque et mode opératoire d'administration des médicaments du chariot d'urgence (ECHO, Bretagne-Pays de la Loire)

  2. Harmonisation de l'identification et de l'étiquetage des seringues de médicaments anesthésiques dans les blocs opératoires et aux urgences/USC (CH Saumur)

  3. Recommandations concernant l'harmonisation de l'étiquetage des ampoules de solution injectable (ANSM, 2006)

  4. Affiche concernant la première vague d'harmonisation des étiquetage (ANSM, 2007)

  5. Référentiel des spécialités concernées par la deuxième vague d'harmonisation des étiquetages (ANSM,2009)

 
Agenda
Formation Sécurisation du circuit des produits de santé
Formation à la conciliation médicamenteuse
Newsletter