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Programmation des dispositifs d’administration

Page publiée le 1 octobre 2021

Never Event 11 – Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…).

Le chiffre de l’OMEDIT Occitanie : Pompes PCA : 80% des erreurs liées à l’opérateur sont des erreurs de programmation.

L’OMEDIT Pays de la Loire a recensé les différents outils d’aide à la sécurisation du circuit des dispositifs d’administration (PSE, pompes injectables).

 
 

Points clés :

  • Procédure d’utilisation des pousse-seringues électriques (PSE)
    • Prescription : protocoles institutionnels, informations de préparation exhaustives
    • Proscrire les débits décimaux sauf contraintes d’apport parentéral (Néonatalogie)
    • Maintenance préventive des PSE
  • Préparation et administration par la même personne = IDE habilitée
    • PSE à +/- 40 cm du plan du coeur, valve anti-retour sur la ligne en Y
    • Positionnement de la seringue dans le PSE
    • Compatibilité / reconnaissance de la seringue (seringue 3 pièces Luer Lock)
    • Purge du prolongateur, connexion sur la ligne de perfusion
  • Contrôle à l’installation ou si modification ou rotation de l’IDE
    • Qualité du montage et insertion, pas d’alarme, cohérence débit/volume restant
    • Médicaments à marge thérapeutique étroite = surveillance clinique renforcée
 
 

Outils disponibles

 

Page ANSM « Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…) »

Bulletin d'alerte concernant les dispositifs d’administration : pousse-seringue électrique et pompe (OMEDIT Grand Est, mars 2019)
E-learning "Prévenir les erreurs de préparation et d'administration d'un médicament en seringue électrique" (OMEDIT Bretagne, juin 2015)
Never Event sur les dispositifs d’administration : synthèse des mesures barrières existantes (OMEDIT Bretagne, juin 2015)
Grille d’auto-évaluation du circuit des dispositifs d’administration (pompes et pousse-seringues électriques) en établissements de soins (OMEDIT Bretagne, 2015)
Glossaire des principaux pousse-seringues électriques et pompes à perfusion utilisés en région Bretagne (OMEDIT Bretagne, juillet 2015)
Modèles d’étiquettes pré-imprimées pour les poches à perfusion (6 cm x 6 cm) (OMEDIT Bretagne, juin 2015)
Modèles d’étiquettes pré-imprimées pour les seringues (7cm x 3,5 cm) (OMEDIT Bretagne, juin 2015)
Fiche Never Event "Erreur de programmation des dispositifs d'administration" (OMEDIT Occitanie, mars 2015)
Recommandations d'utilisation concernant les pompes à perfusion et les pousse-seringues en pédiatrie et en néonatalogie (ANSM, 2009)
Outil "format poche" de sensibilisation de l'OMédit Normandie
 
 

Retrouvez également notre page dédiée à la voie parentérale – perfusion :

 

L’OMEDIT Pays de la Loire recense, pour chaque Never Event, les outils communiqués par l’ANSM et les différents OMEDITs ainsi que les actions correctives ou préventives mises en place par les établissements de la région :

Médicaments anticoagulants
Chlorure de potassium injectable
Spécialités injectables avec mode de préparation à risque
Injection intrathécale au lieu de la voie IV
Injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
Surdosage en anticancéreux
Méthotrexate par voie orale
Insuline
Spécialités utilisées en anesthésie réanimation
Gaz à usage médical
Conditionnements unidoses

 

Testez vos connaissances sur les Never Events en participant à l’OmediQuiz de l’OMEDIT Pays de la Loire !